ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HEMATEMESIS MELENA (HM)

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HEMATEMESIS MELENA (HM) I. KONSEP DASAR A. Pengertian Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti teh yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal. (Sjaifoellah Noer, dkk, 1996) B. Etiologi Hematemesis Melena terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal jejenum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit. (Sjaifoellah Noer, dkk, 1996) Etiologi dari Hematemesis melena adalah : 1. Kelainan esofagus : varise, esofagitis, keganasan. 2. Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan dan lain-lain. 3. Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura trombositopenia dan lain-lain. 4. Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain. 5. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan lain-lain. Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran makan bagian atas (Hilmy 1971: 58 %) C. Patofisiologi D. Gejala Klinis Gejala terjadi akibat perubahan morfologi dan lebih menggambarkan beratnya kerusakan yang terjadi dari pada etiologinya. Didapatkan gejala dan tanda sebagai berikut : 1. Gejala-gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksia, mual, muntah dan diare. 2. Demam, berat badan turun, lekas lelah. 3. Ascites, hidratonaks dan edemo. 4. Ikterus, kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan. 5. Hematomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecilkarena fibrosis. Bila secara klinis didapati adanya demam, ikterus dan asites, dimana demam bukan oleh sebab-sebab lain, ditambahkan sirosis dalam keadaan aktif. Hati-hati akan kemungkinan timbulnya prekoma dan koma hepatikum. 6. Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral didinding, koput medusa, wasir dan varises esofagus. 7. Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme yaitu: - Impotensi, atrosi testis, ginekomastia, hilangnya rambut axila dan pubis. - Amenore, hiperpigmentasi areola mamae - Spider nevi dan eritema - Hiperpigmentasi 8. Jari tabuh E. Pemeriksaan penunjang 1. Laboratorium a. Darah : Hb menurun / rendah b. SGOT, SGPT yang meningkat merupakan petunjuk kebocoran dari sel yang mengalami kerusakan. c. Albumin, kadar albumin yang merendah merupakan cerminan kemampuan sel hati yang kurang. d. Pemeriksaan CHE (kolineterase) penting dalam menilai kemampuan sel hati. Bila terjadi kerusakan kadar CHE akan turun. e. Pemeriksaan kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretik dan pembatasan garam dalam diet. f. Peninggian kadar gula darah. g. Pemeriksaan marker serologi pertanda ureus seperti HBSAg/HBSAB, HBeAg, dll 2. Radiologi a. USG untuk melihat gambaran pembesaran hati, permukaan splenomegali, acites b. Esofogus untuk melihat perdarahan esofogus c. Angiografi untuk pengukuran vena portal F. Penatalaksanaa 1. Istirahat cukup ditempat tidur 2. Diet rendah protein, rendah garam, diit tinggi kalori 3. Antibiotik 4. Memperbaiki keadaan gizi, bila perlu dengan pemberian asam amino esensial berantai cabang dan glukosa. 5. Robansia vitamin B kompleks II. ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian 1. Identitas pasien, meliputi : Nama, Umur (biasanya bisa usia muda maupun tua), Jenis kelamin (bisa laki-laki maupun perempuan), Suku bangsa, Pekerjaan, Pendidikan, Alamat, Tanggal MRS, dan Diagnosa medis 2. Keluhan utama biasanya keluhan utama kx adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tiba-tiba. 3. Riwayat kesehatan a. Riwayat kesehatan sekarang Bagaimana serangan / gejala itu timbul, lokasi, kualitas, dan faktor yang mempengaruhi dan memperberat keluhan sehingga dibawa ke Rumah Sakit. b. Riwayat kesehatan dahulu Biasanya kx mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis, sirosis hepatitis, hepatoma, ulkus peptikum, kanker saluran pencernaan bagian atas, riwayat penyakit darah (misal : DM), riwayat penggunaan obatulserorgenik, kebiasaan / gaya hidup (alkoholisme, gaya hidup / kebiasaan makan). c. Riwayat kesehatan keluarga Biasanya apabila salah satu anggota keluarganya mempunyai kebiasaan makan yang dapat memicu terjadinya hematemesis melena, maka dapat mempengaruhi anggota keluarga yang lain 4. Pola-pola fungsi kesehatan a. Pola perspsi dan tata laksana hidup sehat Biasanya klien mempunyai kebiasaan alkoholisme, pengunaan obat-obat ulserogenik b. Pola nutrisi dan metabolisme Terjadi perubahan karena adanya keluhan pasien berupa mual, muntah, kembung, dan nafsu makan menurun, dan intake nutrisi harus daam bentuk makanan yang lunak yang mudah dicerna c. Pola aktivitas dan latihan Gangguan aktivitas atau kebutuhan istirahat, kekurangan protein (hydroprotein) yang dapat menyebabkan keluhan subjektif pada pasien berupa kelemahan otot dan kelelahan, sehingga aktivitas sehari-hari termasuk pekerjaan harus dibatasi atau harus berhenti bekerja d. Pola eliminasi Pola eliminasi mengalami gangguan,baik BAK maupun BAB. Pda BAB terjadi konstipasi atau diare. Perubahan warna feses menjadi hitam seperti petis, konsistensi pekat. Sedangkan pada BAK, warna gelap dan konsistensi pekat. e. Pola tidur dan istirahat Terjadi perubahan tentang gambaran dirinya seperti badan menjadi kurus, perut membesar karena ascites dan kulit mengering, bersisik agak kehitaman. f. Pola hubungan peran Dengan adanya perawatan yang lama makan akan terjadi hambatan dalam menjalankan perannya seperti semula. g. Pola reproduksi seksual Akan terjadi perbahan karena ketidakseimbangan hormon, androgen dan estrogen, bila terjadi pada lelaki (suami) dapat menyebabkan penurunan libido dan impoten, bila terjadi pada wanita (istri) menyebabkan gangguan pada siklus haid atau dapat terjadi aminore dan hal ini tentu saja mempengaruhi pasien sebagai pasangan suami dan istri. h. Pola penaggulangan stres Biasanya kx dengan koping stres yang baik, maka dapat mengatasi masalahnya namun sebaliknya bagi kx yang tidak bagus kopingnya maka kx dapat destruktif lingkungan sekitarnya. i. Pola tata nilai dan kepercayaan Pada pola ini tidak terjadi gangguan pada klien. 1. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum Keadaan umum klien Hematomesis melena akan terjadi ketidak seimbangan nutrisi akibat anoreksia, intoleran terhadap makanan / tidak dapat mencerna, mual, muntah, kembung. b. Sistem respirasi Akan terjadi sesak, takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas tambahan hipoksia, ascites. c. Sistem kardiovaskuler Riwayat perikarditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi hati menimbulkan gagal hati), distritnya, bunyi jantung (S3, S4). d. Sistem gastrointestinal. Nyeri tekan abdomen / nyeri kuadran kanan atas, pruritus, neuritus perifer. e. Sistem persyaratan Penurunan kesadaran, perubahan mental, bingung halusinasi, koma, bicara lambat tak jelas. f. Sistem geniturianaria / eliminasi Terjadi flatus, distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali. asites), penurunan / tak adanya bising usus, feses warna tanah liat, melena, urin gelap pekat, diare / konstipasi. 2. Analisa Data (menurut Marilyn. E. Doenges, 2000) a. Data I - Data mayor - Data minor : : - Nyeri tekan abdomen - Mual / muntah - Tidak mau makan - Mudah kenyang (ascites) - Anorexia - Penurunan BB - Kemungkinan penyebab : Ketidakmampuan untuk memproses / menerima makanan. - Masalah : Perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan). b. Data II - Data mayor - Data minor : : - Sesak nafas - Takipnea - Pernafasan dangkal - Bunyi nafas tambahan - Hipoksia. - Kemungkinan penyebab : Resiko tinggi terhadap pola pernafasan tidak efektif. - Masalah : Penurunan ekspansi paru c. Data II - Data mayor - Data minor : : - Muntah darah - Berak darah - Diare - Mual/muntah - Hb menurun - Kulit kering - Kemungkian penyebab : out yang berlebihan - Masalah : ketidakseimbangan cairan dan elektrolit B. Diagnosa Keperawatan (Lynda Juall Carpenito) 1. Perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan) berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memproses (mencerna) makanan. 2. pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru. 3. Gangguan / ketidakseimbangan cairan dan elektrolit 4. Resiko terjadi shok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan dilambung C. Perencanaan / Intervensi 1. Diagnosa Kep. I : Perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan) berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memproses (mencerna) makanan.  Tujuan : intake nutrisi kx terpenuhi dalam waktu 1 x 24 jam  Kriteria Hasil : - Tidak ada nyeri tekan abdomen - Mual / muntah berkurang - BB meningkat - Nafsu makan bertambah  Rencana Tindakan a. Timbang BB Kx setiap hari. R / Sebagai indikator / status nutrisi Kx tercukupi atau belum. b. Erikan HE pada Kx dan keluarga tentang pentingnya makanan / nutrisi bagi diri Kx. R / Kx dapatkooperatif dan mau makan. c. Motivasi Kx agar mau makan. R / Meningkatkan nafsu makan. d. Kolaborasi dengan tim ahli gizi dalam pemberian nutrisi. R / le;aksanakan fungsi independent 2. Diagnosa Kep II : Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.  Tujuan : Sesak berkurang dalam waktu 15 menit.  Kriteria Hasil : - Frekuensi pernafasan normal (RR < 25 x/menit). - Tidak terdapat bunyi nafas tambahan. - Kx tidak hipoksia.  Rencana Tindakan a. Observasi TTV klien (terutama RR). R / Mengetahui tk skala sesak Kx. b. Auskultasi bunyi nafas Kx. R / Mengetahui ada tidaknya bunyi nafas tambahan. c. Berikan posisiyang nyaman pada Kx seperti semi fowler. R / Mengurangi rasa nyeri. d. Kolaborasi dengan tim dokter dalam memberikan teraepi obat. R / Melaksanakan fungsi independent. 3. Diagnosa Kep III : Ketidak seimbangan cairan dan elektrolit sehubungan dengan out put yang berlebihan.  Tujuan : Ketidak seimbangan cairan elektrolit teratasi dalam waktu 1 x 24 jam.  Kriteria Hasil : - Mual / muntah berkurang. - Px tidak diare. - Hb dalam batas normal (11 gr %).  Rencana Tindakan a. Kaji tingkat kekurangan cairan Kx. R / Mengetahui tk kekurangan cairan / dehidrasi Kx. b. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi / infus. R / Melaksanakan fungsi independent. c. Kaji out put urine dan catat jumlahnya per 24 jam. R / Mengetahu out put Kx (simbang atau tidak). d. Kolaborasi dengan tim medis lain untuk lab. Hb, Hct. R / Melaksanakan fungsi independent. D. Penatalaksanaan Merupakan reaksasi dari rencana tindakan keperawatan. Dalam fase pelaksanaan terdiri dari beberapa kegiatan validasi (penyerahan) rencana keperawatan, menulis dan mendokumentasikan rencana keperawatan, memberi Asuhan Keperawatan dan pengumpulan data (H.Lismidar : 1990) E. Evaluasi Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan yang disengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien, perawat dan dengan anggota tim kesehatan lainnya. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atai tidak untuk melakukan pengkajian ulang (H. Lismidar : 1990)

DAFTAR PUSTAKA H. M. Syaifoellah Noer. Prof. dr, dkk., Ilmu Penyakit Dalam, FKUI, Jakarta, 1996. Marlyn E. Doenges dkk, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta. 2000. Lynda Juall Carpenito, Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta, 1999.